Правительство Санкт-Петербурга
Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга
Распоряжение от 29 апреля 2020 года N 245-р
О реализации пункта 2 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2020 N 247  
(с изменениями на 12 мая 2020 года) 

В целях реализации пункта 2 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2020 N 247 "О порядке и условиях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в виде единовременных выплат медицинским работникам государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также членам семей указанных работников":

1. Утвердить:

1.1. Форму заявления о предоставлении единовременной выплаты заболевшим коронавирусной инфекцией согласно приложению N 1. 
(Пункт в редакции, введенной в действие с 13 мая 2020 года распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 12 мая 2020 года N 252-р)

1.2. Форму заявления об отказе от получения единовременной выплаты, согласно приложению N 2.

1.3. Форму заявления о предоставлении единовременной выплаты в связи с установлением инвалидности вследствие заражения коронавирусной инфекцией, а также смертью члена семьи в связи с заражением коронавирусной инфекцией согласно приложению N 3. 
(Пункт дополнительно включен с 13 мая 2020 года распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 12 мая 2020 года N 252-р)

2. Определить Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Городской информационно-расчетный центр" учреждением, обеспечивающим перечисление единовременной выплаты.

3. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.
Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков 
Внесен в Реестр нормативных правовых актов Санкт-Петербурга 13 мая 2020 года
Регистрационный N 27117     
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 29 апреля 2020 года N 245-р
(В редакции, введенной в действие с 13 мая 2020 года 
распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга
 от 12 мая 2020 года N 252-р)
	В 		
		(наименование администрации района Санкт-Петербурга, либо Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга) 	
	от 		, 	
		(фамилия, имя, отчество) 		
	дата рождения 		, 	
		
	адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического места проживания) в Российской Федерации: 	

	номер телефона 		
	паспорт: серия 		N 		
	дата выдачи 		
	кем выдан 		
	адрес эл. почты (при наличии) 		
	СНИЛС 		
     
Заявление о предоставлении единовременной выплаты 	
В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2020 N 247 "О порядке и условиях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в виде единовременных выплат медицинским работникам государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также членам семей указанных работников"  прошу предоставить единовременную выплату в связи с заражением коронавирусной инфекцией.
	
Прошу перечислить единовременную денежную выплату 	

(реквизиты банка и номер лицевого счета, либо номер отделения почтовой связи) 	
					
Дата 		подпись заявителя
(представителя заявителя) 		расшифровка подписи 	
	
Заверяю 		Главный врач медицинского учреждения 	
		(расшифровка подписи) 	
_______________ 
Отчество указывается при его наличии.
В случае представления заявления через представителя заявителя (работодателя), заявление заверяется подписью работодателя с проставлением печати. Приложение документов, указанных в пункте 2, не требуется. 
        Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 29 апреля 2020 года N 245-р
	В 		
		(наименование администрации района Санкт-Петербурга, либо Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга) 	
	от 		, 	
		(фамилия, имя, отчество) 		
	дата рождения 		, 	
	адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического места проживания) в Российской Федерации: 	

	номер телефона 		
	паспорт: серия 		N 		
	дата выдачи 		
	кем выдан 		
	адрес эл. почты (при наличии) 		
	СНИЛС 		
	
Заявление об отказе в получении единовременной выплаты 	
В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2020 N 247 "О порядке и условиях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в виде единовременных выплат медицинским работникам государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)  прошу отказываюсь от получения единовременной выплаты в связи со смертью члена моей семьи 	
	
(ФИО умершего, степень родства) 	
в связи с заражением коронавирусной инфекцией. 	
Прошу полагающуюся мне единовременную выплату перечислить 	
	
(ФИО члена семьи, в пользу которого производится отказ) 	
К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены) и документ, подтверждающий полномочия представителя.

3. Документы, подтверждающие состав семьи умершего медицинского работника (свидетельство о заключении брака, свидетельство о рождении, решение суда об установлении факта нахождения на иждивении, документ о назначении пенсии по случаю потери кормильца, свидетельство о смерти в отношении члена семьи умершего медицинского работника (при наличии) (для члена семьи умершего медицинского работника).	
					
Дата 		подпись заявителя (представителя заявителя) 		расшифровка подписи 	
Заявление и документы 		приняты 	
	(фамилия, имя, отчество) 		
							
(должность лица, принявшего документы) 		(дата) 		(подпись) 		расшифровка подписи 	
_______________ 
Отчество указывается при его наличии. 	

           Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 29 апреля 2020 года N 245-р
(Дополнительно включено с 13 мая 2020 года  
распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга
 от 12 мая 2020 года N 252-р)
	В 		
		(наименование администрации района Санкт-Петербурга, либо Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга) 	
	от 		, 	
		(фамилия, имя, отчество) 		
	дата рождения 		, 	
	адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического места проживания) в Российской Федерации: 	

	номер телефона 		
		
	паспорт: серия 		N 		
	дата выдачи 		
	кем выдан 		
	адрес эл. почты (при наличии) 		
	СНИЛС 		
    								
Заявление о предоставлении единовременной выплаты 	
В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2020 N 247 "О порядке и условиях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в виде единовременных выплат медицинским работникам государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также членам семей указанных работников"  прошу предоставить единовременную выплату в связи с:
	
- установлением инвалидности вследствие заражения коронавирусной инфекцией; 	
	
- смертью члена семьи 		
	(ФИО умершего, родство, свойство) 	
в связи с заражением коронавирусной инфекцией. 	
Прошу перечислить единовременную денежную выплату 	
	
(реквизиты банка и номер лицевого счета, либо номер отделения почтовой связи) 	
					
Дата 		подпись заявителя
(представителя заявителя) 		расшифровка подписи 	
Заверяю 		Главный врач медицинского учреждения 	
		(расшифровка подписи) 	
______________ 
Отчество указывается при его наличии.
В случае представления заявления через представителя заявителя (работодателя), заявление заверяется подписью работодателя с проставлением печати. Приложение документов, указанных в пункте 2, не требуется.